易“象”思维与中医临床

一、易象概述

《易传，系辞》说：“古者包牺氏之王天下，俯则观法于地，观鸟兽之文，与地之宜，近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情。”            观物取象，即通过对事物的观察，认识事物的形象，特别是功能动态之象，并建构相关的意象和功能模型。

“象”是指客观事物表露于外的形象、现象，王冰《次注黄帝内经素问》说：“象，谓所见于外，可阅者也。”即凭借感官可以直接捕捉到它们。

中医学理论基础是阴阳、五行学说，核心是藏象、经络学说。虽然《易经》没有使用“阴阳”概念，但它的阴阳两爻、六十四卦符号以及大量相对立的卦名，无疑是“阴阳”思想的早期形成，它诱发了阴阳学说的发展和完善。

阴阳理论是《周易》思想原理的核心；从《易经》到《易传》，可以看成是阴阳学说形成、发展与成熟的过程。

观物取象是《周易》乃至中国传统文化的主要思维方式，中国传统文化中的阴阳、五行等，莫不与“象”思维相关；阴阳做为一个抽象的哲学范畴，其本质是于对事物动态形象的概括。

中国最早的中医学经典《黄帝内经》则借助阴阳学说，将零散的经验资料整合为较完善的理论体系；《周易》的“象”，为中医提供了思维方法和思维模型，中医在发展过程中又充实和补充了易学思维，两者会通形成医易思维，指导中医临床。

中医思维方法有别于西方医学，医易的理论思维模型——由太阳、阴阳、八卦、河图、洛书、五行、干支、时令、节气等多个子系统组成，各子系统之间存在同质、同构的关系，可以互换、互通，共同组成统一的、简单的象数大系统；但值得一提的是，中医理论思维绝对不能代替西方医学对人体生理病理的研究。

中医看病不同于西医的一个根本区别，就在于中医看的是“病的人”，西医看的是“人的病”。也就是说，中医观察、诊断病人宏观的、整体的病象状态；西医观察、诊断病人微观的具体的病灶、机理。中医收集到病人的信息是表象的、表性的、可感的，而不是一些量化指标。

古代中医不可能有什么CT、B超、核磁共振，不可能做什么生化检验、功能测量，只能根据那些可以感知的“象”来推测症候，分析病因、病机，然后决定相对应的法则、法治。

从几千年的临床实践看，中医求“象”的看病方法，取得了满意的疗效，至今在西医的冲击和挑战中仍有不可代替的优势。易象理论思维是中医求源、求质研究中相当重要的一环，它对中医“现代化”研究、对中西科技文化的融合发展，将起到重要的启迪、借鉴作用。

二、看病在于看象

人作为一个完整的有机体，人体的任何一部位，如：一个细胞、一个穴位、一个肢节、一个器官、都蕴藏着整个有机体的生命信息。中医脏腑、脉象、舌象、经络等理论其实都已经在自发地应用着八卦全息的结构律。

中医认为人的阴阳五行生理模型一旦打破，就是“病”。阴阳五行正常的生克、消长维持着生命的动态平衡，一旦变得偏盛偏衰、相乘相辱，就是病理反应，就是不平衡，人就患了病。

张仲景在《伤寒论》中，提出以阴阳象数判断疾病症型预后，“病有发热恶寒者，发与阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也” （《伤寒论.辨太阳病脉证并治法上第五》）。三阳证的共同规律是“发热恶寒者，发于阳也”，三阴证的共同规律是“无热恶寒者，发于阴也”。阳证属火，生数二，成数七；阴证属水，生数一，成数六。生数为始，成数为终，故“发于阳者七日愈，发于阴者六日愈”。阳病七日愈，为火数足；阴病六日愈，为水数足。

三、阴阳是治病之本

“治病必求于本”，可以看成是中医治病的总原则。说到中医治病，其实关键就在于领悟一套思维模式。《素问.阴阳应象大论》有一句话“治病必求于本”。这个“本”就是阴阳五行模式所反映的生命规律。中医治病的手段主要是药物和针灸，它们的基本原理、指导思想又不能不从象数符号系统中去寻找根源。

“本者，本于阴阳也。”清代医家张志聪的这个解释可谓一语中的。且不说人的生理、病理以阴阳为本，仅就治病之气味、用针之左右、诊别色脉、引越高下，皆不离阴阳之理。

治病求本是中医治疗疾病的根本大法，强调治病必须首先探求疾病的根本。《素问.阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”人之脏腑气血，表里上下，皆本乎阴阳，而外淫之风寒暑湿，四时五行，亦总乎阴阳之二气。（《素问集注》）则认为阴阳是天地、万物变化、生杀的根本，由此而类推出阴阳也是疾病发生的根本，故治病必求于阴阳。

如果说本是疾病的本质，那么标就是疾病的现象。中医用本和标来分辨疾病主次先后、轻重缓急。一般情况下必须抓住疾病之本，针对引起疾病的根本原因进行治疗，而不是头痛医头，脚病医脚，见热清热，见寒散寒，这样往往不能从根本上治愈疾病。治病要善于从复杂的表现中，透过现象抓住本质，抓住主要矛盾，解决根本问题。

“先治本后治标”也不是绝对的，中医处理标本缓急时还必须遵守“急则治其标，缓则治其本”的原则。疾病往往很复杂，有时非主要矛盾也可上升为主要矛盾，成为影响人体生命活动的关键。急症病人往往如此，这时要采用先治其标的方法，标本的治疗即是阴阳转换的过程。

中医治病还有“扶正祛邪”“三因制宜”“正治反治”“协调阴阳”等原则。扶正祛邪，就是扶助正气，驱除邪气。“正”与“邪”实际上就是“阳”与“阴”是一对矛盾。

任何疾病，无论轻重、缓急、长短，从根本上说，不在乎正邪双方的斗争过程。正邪双方斗争的结果决定疾病的好转或恶化，因此必须考虑正邪两方面因素，既采用补气、补血、补阴一类扶助正气的药物，并配合适当营养和休息以增强体质，提高机体抗病能力，又采用发汗、清热、凉血、解毒、攻下、利水、清导、驱虫、活血化淤一类攻逐邪气的药物或运用针灸等治疗方法，以消除机体的毒性物质，恢复机体的阴阳平衡，达到邪去正复的目的。

协调阴阳，与“治病求本”其实是一回事，只是换一个角度说一个道理。“求本”求的是“阴阳之本”求到这个本，就是要协调。疾病就是阴阳不和、阴阳不调，具体表现有阴盛阳衰、阳盛阴衰、亡阴、亡阳等。《素问.生气通天论》说“阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”因此要“法于阴阳，和于术数”，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，要调整不平稳的、离决的阴阳，使之达到和谐，动态平衡的状态，疾病就痊愈了。在这种治疗原则下，中医创立了汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。

在几千年的医疗实践中中医以其独特的治则、治法，取得了令西方也不得不佩服的疗法。

四、易象思维与中医理论的构建

太阳，在古代是对人类影响最大的自然物。通过对太阳的观察，古人不仅推知阳气的生理作用，同时也推出很多理论，而张介宾在《类经附翼.大宝论》说：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣……人是小乾坤，得阳则生，失阳则死。”如此，张氏从太阳的唯一性出发，即“天之大宝，只此一丸红日”，而推出“人之大宝，只此一息真阳”。现今中医界流行的扶阳理论，既得于此理。

经络学说是中医学的组成部分之一，在经络学说中，也运用了取象思维来建构和阐释其理论，如经脉之数定为十二，就是从天人和一的类比推理而来，《素问.阴阳别论》说：“人有四经、十二从……四经应四时，十二从应十二月，十二月应十二脉。”《灵柩.海论》还根据九中之中有东南西北四海，推论人体也有四海：“人亦有四海，十二经水。经水者，皆注于海。海有东西南北，命曰四海。黄帝曰：以人应之奈何？岐伯曰：人有髓海，有血海，有气海，有水谷之海，凡此四者，以应四海也。”在这里还涉及自然界有十二条主要河流，人身则有十二条经脉的类推。《灵柩.岁露论》从“人与天地相参也，与日月相应也”的观点出发，用月相盈亏对潮汐变化的影响，类比说明人体的生理和发病，指出：“故月满则海水西盛，人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄，烟垢著。当是之时，虽遭贼风，其入浅不深。至其月郭空，则海水东盛，人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，瞧理薄，烟垢落，当是之时，遇贼风则其入深，其病人也卒暴。”

《素问.至真要大论》病机十九条对病机得分析，也离不开取象思维，如“诸风掉眩，皆属于肝”的病机定位。

五、易象思维与中医病证诊断，

中医诊断源自取象思维的推论，中医诊断以司外揣内为基本方法，即观察外在的病理现象，以推测内脏的变化。

《灵柩.外揣》说：“日与月焉，水与镜焉，鼓与响焉。夫日用之明，不失其影；水镜之察，不失其形；鼓响之应，不后其声。动摇则应和，尽得其情。”通过“日月”、“水镜”、“鼓响”三种具体事物之间的关系，取象类推得出了“动摇则应和，尽得其情” 的事理，而人之“内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之应形”。即“有诸内者形诸外”，因此可用司外揣内的方法诊察疾病。

《素问.示从容论》说：“夫圣人之治病，循法守度，援物比类。”《素问.五脏生成》也指出：“夫脉之大小滑涩浮沉，可以指别；五脏之象，可以类推；五脏相音，可以意识；五色微诊，可以目察。能合脉色，可以万全。”

中医临床诊断正是在取象思维方法的引导下，根据望、闻、问、切，所获得的资料，通过相关的物象或意识以达到认识病证规律的过程。如张仲景对六经病的概括即使如此，他论太阳病说：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”三种病象的组合构建了太阳病概念的基本内涵。

中医在对疾病命名时，亦常采用取象思维的方法，特别是外科疾病的命名，如湿疹乃取发病时疮面滋水淋沥之象而得名；红丝疔乃因表浅淋巴受急性感染时表皮有红丝如线而得名等。运用物象模拟疾病的状况而命名疾病，可谓中医的一大特色。

取象思维不仅在中医理论建构中有着重要的作用，而且在中医临床实践中也发挥着重要的影响。

六、易象思维指导临床用药

中医对药物性能的认识，除实践经验之外，取象思维也是古代建立药效最重要的途径之一。

如李时珍《本草纲目》论蛇蜕的药效说：“蛇蜕入药有四义：一能辟恶，取其变化性灵也，故治邪僻、鬼魅、蛊疟诸疾；二能去风，取其属撰性窜也，故能治惊痫、癜驳、喉舌诸疾；三能杀虫，故治恶疮、痔漏、疖癣诸疾，用其毒也；四有蜕义，故治毉膜、胎产、皮肤诸疾，会意从类也。”其中除蛇蜕有毒能杀虫外，其他三义均为取象思维，辟恶取其变化性灵与治毉膜、胎产、皮肤诸疾乃取物象思维；去风取其属撰性窜，又借用了取意象思维的方法。

如《侣山堂类辩》论莲子的效用说：“夫莲茎色青味涩，中通外直，具风木之象，花红，房白，须黄，子老而黑，有五行相生之义，故能补五脏不足。五脏主藏精者也，肾为水脏，受藏五脏之精。石莲子色黑味涩，故用之义固精气。”

李时珍在《本草纲目》中又说：“人身法象天地，则治上当用（当归）头，治中当用（当归）身，治下当用（当归）尾，通治则全用。”

古人善体《易》义，治血必先理气，血脱益气，故有补血不用四物汤之论。如血虚发热，立补血汤一方，以黄芪一两为君，当归四钱为臣，气药多而血药少，使阳生阴长。又如失血暴甚欲绝者，以独参汤一两顿煎服，纯用气药。斯时也，有形之血，难以速生，几微之气，所当急固，使无形生出有形，盖阴阳之妙，原跟于‘无’也。

吴瑭论外感与内伤的治疗，也借用取象思维，如在《温病条辨.治病法论》中言：“治外感如将兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害。治内伤如相，坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域。吴瑭用“将军”与“丞相”的职责和作用不同，类比对外感与内伤的治疗方法的区别。

中医临床组方用药，也离不开取象思维的指引。《素问.至真要大论》论组方的原则谓：“主药之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使。”其君、臣、佐、使的架构，即取象于人类社会结构。取象思维又是古代医学家认识与说明不同剂型效能的方法之一。如丹波元坚在《药治通义》论汤、散、丸剂的效能说：“汤之为物，煮取精液，药之性味，混然融出，气势完壮，其力最峻。”“散之为物，其体也散，故直到膈胃，而犹有外达之势，不问药之紧慢，欲疏壅闭者，尤其所宜。”“丸之为物，其体也结，势不外达，而以渐溶化，故其力最缓。”

取象思维的最主要的价值，是具有较强的创造性功能。

七、易象思维的中医临床现实意义

中医学理论体系的基础是阴阳、五行学说，核心是藏象经络学说。中医学以取象思维来构筑其理论体系，贯穿于中医理论与临床诊断、治疗及用药的各个环节。由此决定了中医学对人体构造重行为功能，轻形体器官和物质构成的观察研究方式。

取象思维与着眼于事物“象”的研究，因而中医学将人的机体自内至外，自上至下，统统看作是一群群与物象或意象有应和关系的“象”，并主要以这些“象”的相互关系为依据，来理解人体的构造和生命机制。

事实上也只有“象”才能分阴阳、五行，而纯粹的形质，即脱离一定动作表现和相互作用的形质，是无所谓阴阳五行的。西医学以解剖学、分子生物学和机体物质成分的定性定量分析为基础。而象作为气的流动，乃是活的生命整体的动态功能反应。

“象”要比“体”敏感，病邪刚侵入人身，尚未成病即可见于象。故辨证论治可提前发现不适，做到早期诊断和治疗；“象”要比“体”丰富，人是生物、心理和社会的统一，是形与神的融会，辨证论治察看人的气象，自然界也可把人的精神世界纳入其中。所以，中医学有利于实现从已病到治未病，从治病到治人的转变。

由于取象思维方法，不做现象与本质、个体与一般的对切，在认识过程中能够以简驭繁，保存现象的丰富性、完整性，不做任何破坏，使经过辨析而被确认之“象”，囊括人体生理和病理情况下的全部要素、变量和参数，从而使中医能发现某些西医无法透彻解释的现象与关系，如经络现象。

我们知道，不同事物之间有着同一性和差异性，同一性提供了取象思维的逻辑依据，差异性则制约了取象结果的准确性，不同事物之间的差异性，必然要影响取象思维推理结果的准确度，差异性越大，由取象思维方法得出结论的准确度就越低；从而使中医学理论思维玄虚，由几个包容量极大、可做多方面领悟、解释的基本概念，包罗万象地来说明一切，以偏概全。

取象思维对临床及药物等各种现象的观察细致入微，并有详尽的原始记录，然而却不能通过这些大量的经验材料，经过归纳整理，总结出具有可重复性、可比性和可检验性的定律、命题，进而构成向现代医学一样具有逻辑结构的理论来。

阴阳学说，两千多年来，一直控制着历代医家的思维方式，使中医理论具有自觉的辨证思维定势，取象思维使中医方法的科学实践、认识，仍然停留在感官、直观观察表象的水平上，大量的经验材料，往往被比附于先验的形式框架里，而失去了固有的科学事实的特征。

学习中医优点同时，也要看到取象思维由于不能摆脱具体现象的限制，具有直观性、具象性、经验性、随意性、或然性、定性等特征。总之，对取象思维应该采用辨证的、历史的态度来看待，具体情况具体分析，

八、结语

以《黄帝内经》为代表的中医理论和以《周易》为代表的易学理论都采用了一种取象的思维方法，实际上这也是中华文化有别于西方文化的本质特征。

易学对中医的影响最重要之处，就是为中医提供了思维方法，中医学在发展过程中又充实和补充了易学思维科学和生命哲学，两者会通形成医易思维方法。

笔者认为从传统易象思维方法入手是医易研究、应当继续采用的方法，也是中医研究的必由之路。山西已故著名老中医李可，近些年来，一致大声疾呼，中医要发展，一定要回归传统，以《易经》为指导，以《伤寒杂病论》为准绳，学习汉唐中医，回归正统。《千金方.大医习务》中明确提出“周易六壬，并须精熟，如此乃得为大医”。明代张介宾概括为“不知易，不足以言太医”。可见历代大医重视易学对中医作用。

不少人将易学象数直接用来诊断、治病、出现了八卦象数疗法、四柱疾病诊断法等诊疗方法。这些方法有一个特点，即在时间与空间两种因素中强调时间因素，可以说是一种变时论治的方法。

俗话说“秀才学医，笼中捉鸡“，其根本原因就是“秀才”本身已经具备了中国这一套传统的文化修养和思维方式，“秀才”对中医的阴阳五行学说早就十分熟悉，只要记一些中药方剂基本上就可以看病、治病了。

反过来说，不是“秀才”倒很难学好中医。看一看从20世纪中叶开始，五十多年以来中医院校培养出来的中医师，真正成为中医大家的恐怕不是很多，当然这里原因是多方面的，其中没有受到中国传统文化的熏陶、没有体悟中国传统思维的精髓，或许正是重要原因之一。

作者：山东省中医专家、易学专家  李若现老师

参考文献:

《中医思维方法》主编邢玉瑞 人民卫生出版社2010年1月第1版

《易学与中医》  张其成著 广西科学技术出版社2007年7月第1版